一般サポーター登録（お申込み）

一般サポーターはA、Bの２タイプがあります。

　A：入会金 2,000円（初回のみ）寄附／年　１口　12,000円
　B：入会金 2,000円（初回のみ）寄附／年　１口　 5,000円

一般サポータへの登録をご希望の方は下記のフォームで登録をして下さい。

一般サポーター登録（お申込み）フォーム

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お申込み内容送信後、当事務局より「登録確認（自動配信メール）」をお送りしています。

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サポーター種別

一般Ａ一般Ｂ

ご寄附口数

口

お名前（漢字）

姓

名

お名前（カナ）

セイ

メイ

生年月日

性別

男性女性

郵便番号

〒⇒住所

例000-9999 または 0009999

都道府県

市区町村/番地

例新宿区西新宿1-2-3

建物名

例新宿中央ビルディング 13階

電話番号

例03-1234-5678 または 0312345679

Fax

例03-1234-5678 または 0312345679

メールアドレス

例test@example.com

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郵便局備え付けの振込用紙をご利用ください。
郵便局：００１９０−２−４６６８９３
口座名：公財）動物臨床医学研究所「人と動物の会」

【銀行振込の場合】
みずほ銀行兜町支店（店番号０２７）
普通預金：２１５６８６７
口座名：公益財団法人動物臨床医学研究所人と動物の会

※ なお、正式な口座名は上記ですが、「人と動物の会」と表記して頂ければお振込可能です。

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